Mutuelle santé - Décryptez vos garanties à la loupe

Les garanties d'assurance santé ne sont pas faciles à comprendre et encore moins si vous n'êtes pas habitué au language de l'Assurance Maladie.

Voici les informations les plus utiles pour éviter les pièges et bien choisir sa couverture santé.

Taux de remboursement par type de soins

La présentation des garanties s'exprime en pourcentage sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

Elle intègre le plus souvent la  participation du régime de base obligatoire. Pour les consultations des médecins, un 100%BR (Base de Remboursement) correspond à 70%BR de prise en charge par la Sécurité Sociale et 30%BR par la mutuelle santé, par exemple.

Rappel de la part du Régime de base obligatoire (hors Régime Alsace Moselle) sur les principaux postes les plus courants :

CATÉGORIE

TAUX CPAM

DESCRIPTIF
Généraliste - Spécialiste 70%

Important dépassement d'honoraires chez le spécialiste

Si le praticien n'est pas signature de la convention OPTAM / OPTAM-CO

Auxiliaire médical

(kinésithérapeute, infirmier,...)

60% Faible dépassement d'honoraires
Analyse laboratoire 60% Peu de dépassement d'honoraires
Soins dentaires 70% Faible dépassement d'honoraires
Prothèse dentaire 70% Important dépassement d'honoraires
Orthodontie accepté RO 100% Important dépassement d'honoraires
Honoraire Chirurgie 80%

Important dépassement d'honoraires

Si le praticien n'est pas signataire de la convention OPTAM / OPTAM-CO

Prothèse appareillage 65% Important dépassement d'honoraires
Lunettes 65%

Tarif opticien varie en fonction des critères de choix (monture, verres simples ou progressifs)

La base de remboursement Sécurité Sociale est trop faible.

 

Remboursement à 100% BR - Est-ce suffisant ?

Une mutuelle garantissant le remboursement à 100%BR ne signifie pas toujours un remboursement intégral. Voici un piège qui peut vite tourner à la déception lors des remboursements. Le taux 100%BR vous rembourse à hauteur de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ; et non du montant réellement engagé.

Exemple : Votre chirurgien facture 500,00 € de dépassements d'honoraires pour un acte médical dont la Base de Remboursement est de 250,00 €.

Une mutuelle santé à 100%BR remboursera la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale soit 250,00 €.

En clair, cela peut représenter 70%BR de la part Sécurité Sociale soit 175,00 €. Et la mutuelle couvre les 30%BR du ticket modérateur soit 75,00 €. Les dépassements d'honoraires de 500,00 € seront à la charge de l'assuré.

Solution : Une mutuelle santé atteignant 300%BR dans la cas d'une pratique réglementé par l'OPTAM / OPTAM-CO permettra un remboursement intégral.

Astérisques sur les garanties - Prudence !

Soyez très attentifs aux astérisques et aux mentions qui font allusions au plafonnement et aux limitations de vos garanties. Parmi les plus courantes : 

  • Lit d'accompagnant limité jusqu'à 16 ans,
  • Frais de séjour à l'hôpital et frais de la chambre individuelle limitées dans la durée,
  • Forfait médecine douce limité à certains spécialistes et à un nombre de séances par an,
  • Frais dentaires plafonnés, etc...

Consultez les conditions générales de votre contrat avant de choisir

Les conditions générales et particulières de votre contrat d'assurance santé vous renseigneront sur l'application des garanties ainsi que ses exclusions. Il est important de vous reporter en particulier sur les éléments suivants : 

  • Les garanties sont-elles assorties de délai de carence ? Si oui, cela veut dire que vous bénéficierez pleinement des garanties après un délai de 3 mois, 6 mois, ou 9 mois selon les postes médicaux.

  • Quelles sont les exclusions du contrat ? Cela peut concerner notamment certains types d'établissements spécialisés comme la gériatrie, la psychiatrie,... etc.

  • Quelles sont les conditions de résiliation du contrat ? Vous devez vous reporter à sa date d'échéance ou à l'année civile. Certains contrats sont éligible à la clause "Loi Chatel", d'autres non. En régle générale, un courrier de résiliation doit être adressé par voie recommandé avec accusé de réception et en respectant  le préavis de 2 mois.

Choisir un contrat responsable ou non responsable ?

La Loi Nº2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie a permis la mise en vigueur en 2005 des Contrats Solidaires et Responsables dans le cadre de la réforme de l’Assurance Maladie. Leur objectif ? Inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés.

Les Contrats non Responsables peuvent prendre en charge les dépassements d'honoraires sans limitation de seuil auprès des praticiens non signature de la convention OPTAM / OPTAM-CO.

Cependant, ces contrats sont assujettis à une taxe d’assurance de 20,27% alors que les Contrats responsables applique une taxe de 13,27%. Ils sont donc plus chers en théorie.

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Objectif zero à charge

De plus en plus de contrats de complémentaires santé vont devoir intégrer des paniers de garanties en reste à charge zero.

Cela signifie que la prise en charge "régime général + mutuelle santé" sera intégrale pour le produit concerné.

Le panier 100% Santé concerne les postes les plus coûteux comme l'optique, les aides auditives ainsi que les prothèses dentaires. Le zero à charge ne concernera toutefois qu'une liste limitée de produits et d'actes de santé. 

Pour bénéficier d'un plus large choix de matériels, il est préférable de comparer le positionnement des mutuelles santé par rapport au remboursement des appareils auditifs ou des lunettes par exemple.

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