Mutuelle santé - Décryptez vos garanties à la loupe

Les garanties d'assurance santé ne sont pas faciles à comprendre et encore moins si vous n'êtes pas habitué au language de l'Assurance Maladie.

Voici les informations les plus utiles pour éviter les pièges et bien choisir sa couverture santé.

Taux de remboursement par type de soins

La présentation des garanties s'exprime en pourcentage sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

Elle intègre le plus souvent la  participation du régime de base obligatoire. Pour les consultations des médecins, un 100% B.R. (Base de Remboursement) correspond à 70% de prise en charge par la Sécurité Sociale et 30% par la mutuelle santé, par exemple.

Rappel de la part du Régime de base obligatoire (hors Régime Alsace Moselle) sur les principaux postes les plus courants :

Spécialités Tx remb. Sécu Importance de la part mutuelle
Généraliste - Spécialiste 70% Fréquents dépassements d'honoraires chez les spécialistes
Kiné - Infirmier 60% Peu de dépassements d'honoraires
Analyse laboratoire 60% Peu de dépassements d'honoraires
Soins dentaires 70% Peu de dépassement d'honoraires
Prothèse dentaire 70% Forts dépassements d'honoraires
Orthodontie accepté RO 100% Forts dépassements d'honoraires
Chirurgie Hospitalier 80% Fréquents dépassements d'honoraires
Prothèse appareillage 65% Fréquents dépassements d'honoraires
Lunette 65% Tarifs de convention déconnectés des tarifs du marché

 

Pour l'optique, il est préférable de privilégier la présentation des garanties sous forme de forfaits optiques. Ils sont plus clairs et plus intéressants que les pourcentages, la part du Régime Obligatoire étant dérisoire sur le poste optique.

Remboursement à 100% BR - Est-ce suffisant ?

Etre remboursé à 100%BR n'est pas une garantie d'être intégralement remboursé. Voici un piège qui peut vite tourner à la déception lors des remboursements. Le 100% BR ne vous rembourse qu'à hauteur de la Base de remboursement et non de l'acte de santé réellement engagé.

Exemple : Votre chirurgien facture 500,00 € d'honoraire pour un acte médical dont la base de remboursement est de 250,00 €. Une mutuelle santé à 100%BR vous permettra d'être remboursé à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité Sociale soit 250,00 €. C'est à dire, 70%BR représente 175,00 € de la Sécurité Sociale. Et 30%BR représente 75,00 € de la mutuelle santé. Les dépassements d'honoraire de 250,00 € seront à la charge de l'assuré.

Solution : Une mutuelle santé atteignant 200% BR dans la cas d'une pratique réglementé par l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) permettra d'obtenir l'autre moité du montant. 

Astérisques sur les garanties - Prudence !

Soyez très attentifs aux astérisques et aux mentions qui font allusions au plafonnement et aux limitations de vos garanties. Parmi les plus courantes : 

  • Lit d'accompagnant limité jusqu'à 16 ans,
  • Frais de séjour à l'hôpital et frais de la chambre individuelle limitées dans la durée,
  • Forfait médecine douce limité à certains spécialistes et à un nombre spécifique de séances par an,
  • Frais dentaires plafonnés, etc...

Consultez les conditions générales de votre contrat avant de choisir

Les conditions générales et particulières de votre contrat d'assurance santé vous renseigneront sur l'application des garanties ainsi que ses exclusions. Il est important de vous reporter en particulier sur les éléments suivants : 

  • Les garanties sont-elles assorties de délais de carence ? Si oui, cela veut dire que vous bénéficierez pleinement des garanties après un délai : 3 mois, 6 mois, ou 9 mois selon les postes médicaux.

  • Quelles sont les exclusions du contrat ? Cela peut concerner notamment certains types d'établissements spécialisés comme la gériatrie, la psychiatrie,... etc.

  • Quelles sont les conditions de résiliation du contrat ? Vous devez vous reporter à sa date d'échéance ou à l'année civile. Certains contrats sont éligible à la clause "Loi Chatel", d'autres non. En régle générale, le courrier de résiliation doit être adressé par courrier recommandé avec accusé de réception avec 2 mois de préavis.

Choisir un contrat responsable ou non responsable ?

La Loi Nº2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie a permis la mise en vigueur en 2005 des contrats solidaires et responsables dans le cadre de la réforme de l’Assurance Maladie. Leur objectif ? Inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés.

Les contrats non responsables peuvent prendre en charge les dépassements d'honorairesen dehors du parcours de soins coordonnés ainsi que la participation forfaitaire de 1 € et les franchises sur les médicaments.

Cependant, les contrats non responsables sont assujettis à une taxe sur les conventions d’assurance de 9% alors que les contrats responsables ne sont assujettis qu’à une taxe de 7%. Ils sont donc plus chers en théorie.

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