A quoi sert le tiers payant ?
Pour éviter d’avancer les frais chez un professionnel de santé, vous devez bénéficier du tiers payant. Découvrez dans cet article tout ce qu’il faut savoir sur le tiers payant obligatoire, le tiers payant facultatif et le tiers payant de la mutuelle.
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Qu’appelle-t-on tiers payant ?
Le tiers payant permet à certains assurés de ne pas avoir à payer la part réglée par l’assurance maladie.
Le tiers payant obligatoire
Il existe deux types de tiers payants obligatoires :
- Le tiers payant partiel. Le bénéficiaire d’un tiers payant partiel doit régler le TM (ticket modérateur) et les éventuelles prestations forfaitaires.
- Le tiers payant intégral. Le bénéficiaire d’un tiers payant intégral ne règle aucun frais chez le professionnel de santé et en pharmacie, à l’exception :
– des dépassements d’honoraires,
– de la participation forfaitaire de 1€ pour les assurés de plus de 18 ans en cas de consultation et acte chez un médecin, dans un cabinet de radiologie ou d’analyses médicales,
– de la franchise médicale, une somme déduite des remboursements réalisés par l’assurance maladie sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, avec un plafonnement à 50€ par an.
L’avance de frais
Les patients non-concernés par le tiers payant obligatoire peuvent bénéficier d’une avance de frais, si le professionnel de santé a signé une convention avec l’assurance maladie.
Cette avance de frais peut concerner les actes suivants :
- la consultation du médecin traitant, en cas de problèmes financiers,
- la consultation d’un médecin de ville pour la part obligatoire,
- la délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par la sécurité sociale,
- les examens réalisés dans un laboratoire d’analyses médicales,
- les examens et soins en cabinet de radiologie.
L’avance de frais peut, cependant, être refusée si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, sauf situation d’urgence, ou s’il refuse un médicament générique.
Il s’agit d’un principe nommé « tiers payant contre générique », un principe entrant dans le dispositif de maitrise des dépenses de santé.
Qui peut bénéficier du tiers payant ?
Tous les assurés peuvent bénéficier du tiers payant. Mais le professionnel de santé reste libre de refuser sa mise en œuvre, sauf dans les cas suivants :
- maladie professionnelle ou d’accident du travail,
- acte de prévention, dans le cadre d’un dépistage généralisé comme le dépistage du cancer colorectal ou le dépistage du cancer du sein,
- pour les bénéficiaires de l’ACS (Aide pour la complémentaire santé), de l’AME (Aide médicale d’État) et CSS ex CMU-C (Complémentaire santé solidaire),
- prise en charge à 100% par l’assurance maladie dans le cadre d’une ALD (Affection longue durée),
- dans le cadre d’une grossesse sont pris en charge les examens obligatoires de grossesse et de naissance, ainsi que les soins liés à la grossesse à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement,
- les jeunes de moins de 26 ans consultant un professionnel de santé pour une prescription de contraception.
C’est quoi le tiers payant généralisé ?
Le tiers payant généralisé a été mis en place par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016.
En effet, son article 83 donne la possibilité aux professionnels de santé de proposer à leurs patients le tiers payant, à compter du 1er janvier 2017. Et, à compter du 30 novembre 2017, le tiers payant aurait dû devenir obligatoire pour la partie remboursée par la sécurité sociale, avec possibilité de proposer ce tiers payant pour la partie mutuelle.
Dans les faits, l’obligation du tiers payant généralisé n’est pas appliquée par tous les praticiens, à la suite de l’arrivée au pouvoir d’Emmanuel Macron. En effet, Agnès Buzyn, alors ministre de la Santé, a argué de difficultés techniques afin d’abandonner ce projet. Le gouvernement préfère désormais employer l’expression « tiers payant généralisable », c’est-à-dire au choix du praticien, sauf bien entendu pour les profils mentionnés ci-dessus profitant du tiers payant obligatoire.
A quoi correspond le tiers payant de la mutuelle ?
La définition du tiers payant mutuelle
Le tiers payant désigne officiellement la prise en charge directe et immédiate par la sécurité sociale. Mais les complémentaires santé emploient également l’expression « tiers payant mutuelle ».
Un tel mécanisme est utile pour les assurés ne bénéficiant pas du « tiers payant sécurité sociale ». Cette mutuelle va également prendre en charge les éventuels frais non pris en charge par le régime général, comme le ticket modérateur.
Le tiers payant mutuelle, une obligation
Les complémentaires santé ont l’obligation de proposer le tiers payant aux assurés souscrivant un contrat responsable, pour les équipements et soins entrant dans le panier 100%.
Cela concerne de nombreux assurés, puisque les complémentaires santé responsables concernent plus de 90% des souscriptions, y compris les contrats collectifs de santé souscrits par l’employeur.
Un contrat responsable doit respecter un cahier des charges établi par décret. Outre le tiers payant, ce contrat doit notamment prendre en charge le ticket modérateur et les paniers « 100 % santé » en optique, prothèses dentaires et audio.
En outre, comme son nom l’indique, il doit responsabiliser le patient. La prise en charge de certaines dépenses est ainsi plafonnée, 1700€ par oreille pour les prothèses auditives pour les plus de 20 ans, par exemple.
Comment bénéficier du tiers payant ?
Pour bénéficier du tiers payant, vous devez être en mesure de présenter au professionnel de santé votre carte vitale à jour ou à défaut votre attestation de droits (attestation Vitale), ainsi que l’attestation de votre mutuelle (carte de tiers payant mutuelle).
La carte vitale doit être mise à jour à chaque changement de situation, par exemple après réception de la lettre d’accord de prise en charge de l’affection longue durée. Pour tous les assurés, la mise à jour doit se faire une fois par an. Cette opération se fait aux bornes des caisses d’assurance maladie, en pharmacie ou chez certains professionnels de santé équipés.
Bon à savoir : l’attestation de droits à la sécurité sociale peut être obtenue immédiatement et gratuitement sur le net depuis le compte Ameli de l’assuré ou être imprimée depuis une borne présente dans les locaux de la caisse d’assurance maladie.
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