La mutuelle rembourse-t-elle les dépassements d'honoraire ?
En France, les dépassements d’honoraires sont fréquents, en particulier pour les consultations des spécialistes, anesthésistes et chirurgiens, chirurgiens dentistes. Dès lors se pose la question : la mutuelle rembourse-t-elle les dépassements d’honoraires ?
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Comment sont fixés les dépassements d’honoraires ?
Le tarif de convention ou base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) sert de référence pour fixer les tarifs d’une consultation ou d’un acte médical. Si un professionnel de santé dépasse ce tarif de convention, il pratique un dépassement d’honoraires. L’existence et le montant du dépassement dépendent du secteur de convention :
- Les médecins conventionnés secteur 1 respectent le BRSS et la sécurité sociale rembourse 70% de la consultation. Des dépassements restent possibles, en cas de non-respect du parcours de soins et dans des circonstances particulières, comme une visite de nuit.
- Les médecins conventionnés secteur 2 sont autorisés à effectuer des dépassements d’honoraires. Toutefois, le dépassement est limité à 100% pour les praticiens adhérents à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). La sécurité sociale rembourse les actes de ces médecins sur la base du secteur 1 (70% de 25€ pour un généraliste en février 2023, par exemple).
- Les médecins non conventionnés (secteur 3 – non adhérents à l’OPTAM) appliquent librement leurs tarifs, sans se référer au tarif de référence de la sécurité sociale. Celle-ci effectue alors un remboursement très réduit, 16% du tarif de convention.
- Les chirurgiens dentistes sont soumis à un régime particulier. En effet, pour les soins conservateurs, aucun dépassement d’honoraires n’est autorisé sauf dérogation spéciale pour les praticiens du secteur 2. En revanche, pour poser une prothèse ou un implant dentaire, les honoraires sont souvent libres.
Comment limiter les frais liés au dépassement d’honoraires ?
Pour limiter les frais liés au dépassement d’honoraires, vous pouvez consulter des professionnels de secteur 1 et respecter le parcours de soins coordonnés. Il s’agit de consulter le médecin traitant avant d’être éventuellement redirigé vers un médecin spécialiste.
En respectant ce parcours de soins, le taux de remboursement de la sécurité sociale est meilleur. Des exceptions existent, cependant, à l’obligation du parcours de soins (gynécologues, ophtalmologues…).
Autre piste pour limiter les dépassements d’honoraires, opter pour des soins, couronne, bridge ou un dentier du panier « 100% santé » chez le dentiste. La prise en charge de la sécurité sociale plus celle de la complémentaire santé atteint alors 100%.
Enfin, les personnes avec des revenus très modestes sont éligibles à la complémentaire santé solidaire (gratuite ou revenant à moins d’1 euro par jour). Les souscripteurs de la CSS sont dispensés de payer les dépassements d’honoraires, sauf demande spécifique comme une visite à domicile.
Quelle prise en charge des dépassements d’honoraires par la mutuelle ?
Bien choisir sa mutuelle permet une bonne prise en charge des dépassements d’honoraires. Il faut ainsi savoir, qu’une formule à 100% va rembourser intégralement les consultations des médecins du secteur 1 mais aucun dépassement d’honoraires.
Pour bénéficier d’un tel remboursement, il faut opter pour une formule supérieure, comme 200% BRSS ou 300% BRSS. Ces formules sont bien entendu plus onéreuses. Le souscripteur a donc intérêt à faire une analyse de ses besoins et à comparer les tarifs.
Exemple de prise en charge pour une consultation à 60 € chez un médecin spécialiste. L’Assurance maladie prend en charge 70 % du tarif de base de 25 € donc 16,50 €. Le montant du remboursement de votre mutuelle dépend ensuite du niveau de garantie.
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