La notion de Contrat Responsable concerne tous les type d'assurance santé, mutuelles d'entreprises comme mutuelles individuelles.
Il a pour objectif d'encadrer les dépenses en imposant le respect d'un certain nombre d'obligations et d'interdictions en termes de prestations santé.
De nombreux contrats d'assurance santé ont dû être mis en conformité avec les nouveaux critères imposés par le contrat responsable.
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Comprendre l'OPTAM & CAS
L’OPTAM (Option Pratique TArifaire Maîtrisée) constitue le nouveau régime du Contrat d'Accès aux Soins
Il s’agit d’après la CNAM d’un accord gagnant-gagnant :
- Pour les patients : des dépassements d’honoraires moindres et mieux remboursés par les contrats complémentaires "responsables"
- Pour les médecins : l’accès aux revalorisations d’honoraires normalement réservées au secteur I, aux majoration de coordination, et une ristourne sur leur activité au tarif opposable
Consultations et actes médicaux
Prise en charge de l’intégralité du Ticket Modérateur (TM). (Le TM est la différence entre la Base de Remboursement (BR) de l’acte médical et le remboursement du Régime Obligatoire (RO : Sécurité Sociale, RSI …).
- Les médicaments remboursés à 15% ou 30% (médicament dont le service médical rendu est modéré ou faible)
- L’homéopathie
- Les cures thermales
Forfait journalier et hospitalier
Prise en charge intégrale sans limitation de durée Depuis le 1er janvier 2010 le forfait journalier est de 18€/jour en hôpital ou en clinique privée, et de 13,50€/jour en psychiatrie.
Optique
Le contrat santé (Mutuelle) Responsable doit inclure :
- Des garanties situées entre un plancher et un plafond sur les équipements optiques en fonction de la correction
- La limitation du remboursement de la monture à 150€ maximum par équipement (verres + montures)
- La limitation à une paire de lunettes tous les 2 ans. Cette limitation est ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue pour les adultes.
Dépassements d'honoraires
Plafonnement des remboursements des consultations des médecins du secteur 2 (honoraires libres) non signataires du Contrat d’Accès aux Soins (CAS).
Les médecins signataires (CAS) s’engagent à modérer leurs dépassements en échange d’avantages sociaux et fiscaux.
Si votre médecin spécialiste a signé le contrat d’accès aux soins, vous bénéficierez de tarifs plus doux et d'une meilleur prise en charge.
Comment savoir si mon médecin est signaire ACS/ Optam ?
Il vous suffit de vous rendre sur l'Annuaire des professions médicale d'AMELI, le portail de l'assurance maladie.
- Choisissez les professionnel de santé dont vous avez besoin ou tout simplement son nom.
- Renseignez dans la catégorie "Type d'honoraire", le champs suivant : "honnoraires avec dépassements maitrisés" (contrat d'accès aux soins)
Doit-on choisir un contrat d'assurance santé responsable ?
Les formules d'assurance santé responsables sont en théories moins chères car moins taxées.
En revanche, les prestations proposées sont plus restrictives, car encadrées par le principe d'une consommation responsable.
Si le prix constitue le critère principal de votre choix, mieux vaudra privilégier un contrat d'assurance santé responsable.
En revanche, si vous souhaitez une forte prise en charge de vos soins et de vorte confort, il pourra être plus interessant d'élargir votre recherche aux contrats d'assurance santé non responsables.
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