Devoir de transparence sur les contrats d'assurance santé - Comment y voir clair ?

La nouvelle loi sur la consommation prévoit d'exiger des compagnies d'assurances, mutuelles et institutions de prévoyance une normalisation des contrats de complémentaire santé.

Cette loi  vise à favoriser une meilleure compréhension des garanties et des niveaux de prise en charge par les assurés.

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choix mutuelle santéLe problème de lisibilité des garanties

Les plaquettes des garanties d'assurance santé sont souvent illisibles et incompréhensibles pour une bonne partie des assurés. Les mêmes questions reviennent souvent face à des piêges de présentation classiques :

  • Un 100% correspond-il à une prise en charge aux frais réels ? Non, un 100% du tarif de convention ne prendra pas en charge les éventuels dépassements d'honoraires très fréquents chez les spécialistes ou systématiques pour les prothèses dentaires et l'orthodontie par exemple.

 

  • Que rembourse la mutuelle par rapport à l'Assurance maladie ? Les plaquettes de présentation des garanties de complémentaire santé intêgrent le plus souvent la part Sécu, ce qui n'aide pas à estimer le niveau réel de prise en charge du contrat d'assurance.

 

  • Comment connaitre les remboursements qui se calculent sur le PMSS ? Certains contrats présentent certains remboursements comme les forfaits optiques sur la base du PMSS. Le PMSS correspond au Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale et est ré-évalué chaque année. Il est fixé à 3 086 euors depuis le 1er janvier 2013. Les assureurs abandonnent progressivement ce type de calcul en faveur de forfaits de remboursements plus lisibles.

Les conditions générales des contrats d'assurances sont parfois des pavés de plus de 80 pages, rendant leur lecture indigeste et inadaptée pour bien choisir son contrat. Ils présentent pourtant des informations utiles comme les limitations de garanties, les exclusions, les plafonnements etc ainsi que les conditions de résiliation. Il est à noter que la législation n'est pas la même pour tous les contrats.

Ainsi la loi Châtel exige des assureurs d'adresser un courier d'échéance à leurs clients au moins 15 jours avant la date de préavis leur permettant de dénoncer la tacite reconduction du contrat. Cette obligation ne vaut que pour les contrats d'assurance santé individuelle et non les contrats collectifs.

Or, les contrats d'assurance individuelle sont parfois des polices de groupe à adhésion facultative individuelle. Ce qui est souvent le cas avec les produits des courtiers grossistes comme Asaf, Alptis, April, Cegema etc.

Comment comparer les contrats facilement ?

Le projet de loi sur la consommation demande une normalisation de la présentation des garanties, ce qui devrait permettre aux consommateurs de mieux pouvoir comparer les polices d'assurances les unes avec les autres. Aujourd'hui, la présentation des garanties n'est pas harmonisée, ce qui rend la comparaison très difficile en dehors de la présentation qu'offrent certains comparateurs d'assurances.en ligne.

Comprendre des contrats d'assurance de plus en plus complexes

Face à la crise les assureurs offrent de plus des contrats d'assurance santé modulaires permettant aux consommateurs de se construire leur contrat sur mesure . C'est le cas de Swisslife Ma formule ou d'April Ma complémentaire Santé qui se déclinent en des centaine de combinaisons possibles. Les plus part des nouveaux contrats d'assurance santé proposent  au moins de options de renfort et des bonus de fidélité. 

Si les contrats d'assurance santé sont complexes, c'est probablement à la complexité de la base de calcul de l'assurance maladie. Comment aider un jeune étudiant à y voir clair ou comment accompagner une personne issue de l'immigration à faire le bon choix ? C'est sans doute l'un des rôles les plus importants  du courtier d'assurance spécialiste du métier.

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