Le remboursement des consultations de médecin en 2020

Quand vous consultez un médecin, le montant remboursé par l'Assurance Maladie dépend de plusieurs facteurs : le respect du parcours de soins coordonnés, le type de médecin consulté (généraliste ou spécialiste), et le conventionnement du médecin.

 

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Le parcours de soins

Le parcours de soins coordonnés a été créé en 2004 pour assurer au patient un suivi médical personnalisé. Il suffit de choisir un médecin traitant qui vous orientera vers un autre professionnel de santé (médecin correspondant) si vous avez besoin de soins ou d'examens complémentaires.

En cas de non respect du parcours de soins, le montant de vos remboursements sera diminué de 40% pour tout acte médical inférieur ou égal à 25 euros, et de 10 euros pour tout acte supérieur à 25€.

Dans certains cas, vous pouvez consulter un professionnel de santé sans passer par votre médecin traitant. C'est le cas pour les  gynécologues, ophtalmologues, psychiatres, stomatologues.

Si vous êtes affilié au régime général, l'Assurance Maladie prend en charge 70% de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations médicales (seulement 30% hors du parcours de soins) et 60% pour les actes paramédicaux.

Les médicaments sont pris en charge à hauteur de 100% s’ils sont reconnus comme "irremplaçables" et "coûteux".

Tableaux des remboursements de la Sécurité Sociale en 2020

Remboursement de consultation ou téléconsultation du médecin traitant

Médecin consulté Tarif

Base de remboursement

de la Sécurité Sociale

Taux de remboursement

de la Sécurité Sociale

Montant remboursé par

la Sécurité Sociale

Reste à charge

Généraliste

secteur 1

25 € 25 € 70 % 16,50 € 8,50 €

Généraliste

secteur 2

Honoraires libres

23 € 70 % 15,10 €

7,90 €

minimum

Spécialiste

secteur 1

25 € 25 € 70 % 16.50 € 8,50 €

Spécialiste

secteur 2

Honoraires libres 23 € 70 % 15,10 €

7,90 €

minimum

Psychiatre

Neuropsychiatre

Neurologue

secteur 1

41,70 € 41,70 € 70 % 28,19 € 13,51 €

Psychiatre

Neuropsychiatre

Neurologue

secteur 2

Honoraires libres 39 € 70 % 26,30 €

12,70 €

minimum

 

Remboursement de consultation ou téléconsultation du médecin correspondant pour un suivi régulier

Médecin consulté Tarif

Base de remboursement

de la Sécurité Sociale

Taux de remboursement

de la Sécurité Sociale

Montant remboursé par

la Sécurité Sociale

Reste à charge

Généraliste

secteur 1

30 € 30 € 70 % 20 € 10 €

Généraliste

secteur 2

Honoraires libres

23 € 70 % 15,10 €

7,90 €

minimum

Spécialiste

secteur 1

30 € 30 € 70 % 20 € 10 €

Spécialiste

secteur 2

Honoraires libres 23 € 70 % 15,10 €

7,90 €

minimum

Psychiatre

Neuropsychiatre

Neurologue

secteur 1

46,70 € 46,70 € 70 % 31,69 € 15,01 €

Psychiatre

Neuropsychiatre

Neurologue

secteur 2

Honoraires libres 39 € 70 % 26,30 €

12,70 €

minimum

Cardiologue

secteur 1

51 € 51 € 70 % 34,70 € 16,30 €

Cardiologue

secteur 2

Honoraires libres 47,73 € 70 % 32,41 € 15,32 €

 

Remboursement de consultation du médecin correspondant pour un avis ponctuel

Médecin consulté Tarif

Base de remboursement

de la Sécurité Sociale

Taux de remboursement

de la Sécurité Sociale

Montant remboursé par

la Sécurité Sociale

Reste à charge

Spécialiste

secteur 1

50 € 50 € 70 % 34 € 16 €

Spécialiste

secteur 2

Honoraires libres 50 € 70 % 34 €

16 €

minimum

Psychiatre

Neuropsychiatre

Neurologue

secteur 1

62,50 € 62,50 € 70 % 42,75 € 19,75 €

Psychiatre

Neuropsychiatre

Neurologue

secteur 2

Honoraires libres 62,50 € 70 % 42,75 €

19,75 €

 

Remboursement de consultation des médecins spécialistes en accès direct

Médecin consulté Tarif

Base de remboursement

de la Sécurité Sociale

Taux de remboursement

de la Sécurité Sociale

Montant remboursé par

la Sécurité Sociale

Reste à charge

Gynécologue

Ophtalmologue

secteur 1

30 € 30 € 70 % 20 € 10 €

Gynécologue

Ophtalmologue

secteur 2

Honoraires libres

23 € 70 % 15,10 €

7,90 €

minimum

Psychiatre

Neuropsychiatre

secteur 1

46,70 € 46,70 € 70 % 31,69 € 15,01 €

Psychiatre

Neuropsychiatre

secteur 2

Honoraires libres 39 € 70 % 26,30 €

12,70 €

minimum

 

Remboursement de consultation de médecins HORS parcours de soins coordonnés

Médecin consulté Tarif

Base de remboursement

de la Sécurité Sociale

Taux de remboursement

de la Sécurité Sociale

Montant remboursé par

la Sécurité Sociale

Reste à charge

Généraliste

secteur 1

25 € 25 € 30 % 6,50 € 18,50 €

Généraliste

secteur 2

Honoraires libres

23 € 30 % 5,90 €

17,10 €

minimum

Spécialiste

secteur 1

35 €

maximum

25 € 30 % 6,50€

28,50  €

maximum

Spécialiste

secteur 2

Honoraires libres 23 € 30 % 5,90 €

17,10 €

minimum

Psychiatre

Neuropsychiatre

Neurologue

secteur 1

55 €

maximum

41,70 € 30 % 11,51 €

43,49 €

maximum

Psychiatre

Neuropsychiatre

Neurologue

secteur 2

Honoraires libres 39 € 30 % 10,70 €

28,30 €

minimum

Cardiologue

secteur 1

60 €

maximum

47,73 € 30 % 13,32 €

46,68 €

maximum

Cardiologue

secteur 2

Honoraires libres 47,73 € 30 % 13,32 € 46,68 €

 

Les dépassements d’honoraires

L’Assurance Maladie a établi des tarifs conventionnels pour chaque acte médical. Elle applique un taux de remboursement sur ce tarif de base, qui varie en fonction de la nature de l’acte médical et du respect du parcours de soins par l’assuré.

La Sécurité sociale ne rembourse pas la totalité des frais médicaux. En effet, le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, la franchise médicale et la participation forfaitaire ne sont pas pris en charge.

Dans le cadre du secteur 1, les généralistes ou les spécialistes appliquent un tarif conventionnel sans dépassement d’honoraire. Ils peuvent pratiquer un dépassement d'honoraire de manière exceptionnelle si la consultation est effectuée en dehors des horaires d’ouverture du cabinet médical ou si le médecin s’est déplacé en urgence au domicile du patient.

Dans le secteur 2, les honoraires sont libres et les dépassements ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.

En ce qui concerne le secteur 3, les médecins ne sont pas conventionnés et le remboursement de la Sécurité sociale est minime.

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Quel remboursement pour un enfant ?

Un enfant de moins de 16 ans peut être rattaché à l’un de ses parents ou aux deux, en qualité d’ayant droit.

Le prix d'une consultation chez un pédiatre conventionné secteur 1 correspond au tarif de base de la Sécurité sociale.

Les pédiatres conventionnés secteur 2 ou 3 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires.

Le coût d’une consultation chez un pédiatre dépend de l’âge de l’enfant. Le tarif sera plus élevé pour un enfant de moins de 6 ans.

L’Assurance Maladie prend en charge 70% de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Cette base de remboursement est de 32€ pour un enfant de moins de 6 ans et de 28€ pour un enfant âgé de 6 à 16 ans.

 

Remboursement de consultation ou téléconsultation de médecins généralistes pour les enfants de moins de 16 ans

Médecin consulté

Age de

l'enfant

Tarif

 

Base de remboursement

de la Sécurité Sociale

 

Taux de remboursement

de la Sécurité Sociale

Montant remboursé par

la Sécurité Sociale

Reste à charge

Généraliste

secteur 1

moins de 6 ans 30 € 30 € 70 % 21 € 9 €

Généraliste

secteur 1

de 6 à 16 ans 25 € 25 € 70 % 17,50 € 7,50 €

Généraliste

secteur 2

moins de 6 ans

Honoraires 

libres

28 € 70 % 19,60 €

8,40 €

minimum

Généraliste

secteur 2

de 6 à 16 ans

Honoraires 

libres

23 € 70 % 16,10 €

6,90 €

minimum

 

Remboursement de consultation de pédiatres pour les enfants de moins de 16 ans

Médecin consulté

Age de

l'enfant

Tarif

 

Base de remboursement

de la Sécurité Sociale

 

Taux de remboursement

de la Sécurité Sociale

Montant remboursé par

la Sécurité Sociale

Reste à charge

Pédiatre 

secteur 1

moins de 6 ans 32 € 32 € 70 % 22,40 € 9,60 €

Pédiatre 

secteur 1 

déclaré médecin traitant

de 6 à 16 ans 28 € 28 € 70 % 19,60 € 8,40 €

Pédiatre 

secteur 2

moins de 6 ans

Honoraires 

libres

28 € 70 % 19,60 €

8,40 €

minimum

Pédiatre 

secteur 2

de 6 à 16 ans

Honoraires 

libres

23 € 70 % 16,10 €

6,90 €

minimum

 

Quelle prise en charge par la mutuelle ?

Souscrire une complémentaire santé va vous permettre d’être remboursé du ticket modérateur et selon la formule choisie, d’obtenir une éventuelle prise en charge des dépassements d’honoraires, et du reste à charge du forfait hospitalier journalier.

La plupart des mutuelles ne remboursent pas la participation forfaitaire de 1€, ni la franchise médicale.

Certains soins sont très peu remboursés par l'Assurance maladie, d'où l'intérêt d'avoir une bonne mutuelle.

  • Les frais dentaires : Leur remboursement est faible, surtout en ce qui concerne les prothèses dentaires, les soins d'orthodontie ou de parodontie.
  • Les frais d'optique : Ils sont très mal remboursés. Cependant la réforme 100% santé permet le remboursement total des lunettes sous certaines conditions. 
  • La médecine douce : Il n'y a pas de remboursement de la part de la Sécurité Sociale. Certaines mutuelles remboursent les dépenses liées à la médecine douce sous certaines conditions.
  • Les frais d'hospitalisation : Lors d'une hospitalisation, la facture est souvent très élevée. Il y a de nombreux dépassements d'honoraire mais également les frais supplémentaires (chambre particulière, télévision...).

Depuis novembre 2019, les ménages les plus modestes bénéficient de la Complémentaire santé solidaire (CSS). Les bénéficiaires n'ont plus à payer pour leurs dépenses de santé.

Si ce n'est pas votre cas, pensez à comparer les offres. Pour qu'une mutuelle soit utile, elle doit répondre à vos besoins.

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