Mutuelle santé - Décryptez vos garanties à la loupe

Les garanties d'assurance santé ne sont pas faciles à comprendre et encore moins si vous n'êtes pas habitué au language de l'assurance maladie.

Voici les informations les plus utiles pour éviter les pièges et bien choisir votre contrat.

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Discerner la part Sécurité Sociale de la part Mutuelle

La présentation des garanties intègre le plus souvent la part du Régime Obligatoire. Pour les consultations de médecin, un 100% BR correspond à 30% de prise en charge par la mutuelle et 70% par le Régime Obligatoire, par exemple.

Rappel de la part du Régime Obligatoire (CPAM, RAM) sur les principaux postes :

Spécialités Tx remb. Sécu Importance de la part mutuelle
Généraliste - Spécialiste 70% Fréquents dépassements d'honoraires chez les spécialistes
Kiné - Infirmier 60% Peu de dépassements d'honoraires
Analyse laboratoire 60% Peu de dépassements d'honoraires
Soin dentaire 70% Peu de dépassement d'honoraires
Prothèse dentaire 70% Forts dépassements d'honoraires
Orthodontie accepté RO 100% Forts dépassements d'honoraires
Chirurgie Hospitalier 80% Fréquents dépassements d'honoraires
Prothèse appareillage 65% Fréquents dépassements d'honoraires
Lunette 65% Tarifs de convention déconnectés des tarifs du marché

Pour l'optique, il est préférable de privilégier la présentation des garanties sous forme de forfaits optiques. Ils sont plus clairs et plus intéressants que les pourcentages, la part du Régime Obligatoire étant dérisoire sur le poste optique.

 Le piège du remboursement à 100%BR 

Etre remboursé à 100%BR n'est pas une garantie d'être intégralement remboursé. Voici un piège qui peut vite tourner à la déception lors des remboursements. Le 100% BR ne vous rembourse qu'à hauteur de la Base de remboursement et non de l'acte de santé réellement engagé.

Exemple : Votre chirurgien vous facture 500 € pour un acte chirurgical dont la Base de remboursement est de 250 €. Une mutuelle à 100%BR vous permettra d'être remboursé qu'à 250 € (200 € de part RO et 50 € de part mutuelle) et il vous restera 250 € de dépassements d'honoraires à régler.

Une mutuelle ajustée à +200%BR ou bien une garantie qui rembourse les actes chirurgicaux aux 100% des Frais réels comme AMIS Santhia, vous permettrait d'être intégralement remboursé dans ce cas (sous conditions que votre praticien soit signataire du Contrat d'accès aux Soins C.A.S).

 Attention aux astérisques sur les garanties

Soyez très attentifs aux astérisques et aux mentions qui font allusions au plafonnement et aux limitations de vos garanties. Parmi les plus courantes : 

  • Lit d'accompagnant limité jusqu'à 16 ans,
  • Frais de séjour à l'hôpital et frais de la chambre individuelle limitées dans la durée,
  • Forfait médecine douce limité à certains spécialistes et à un nombre spécifique de séances par an,
  • Frais dentaires plafonnés,... etc

Consultez les conditions générales de votre contrat avant de choisir

Les conditions générales et particulières de votre contrat d'assurance santé vous renseigneront sur l'application des garanties ainsi que ses exclusions. Il est important de vous reporter en particulier sur les éléments suivants : 

  • Les garanties sont-elles assorties de délais de carence ? Si oui, cela veut dire que vous bénéficierez pleinement des garanties après un délai : 3 mois, 6 mois, ou 9 mois selon les postes médicaux.

  • Quelles sont les exclusions du contrat ? Cela peut concerner notamment certains types d'établissements spécialisés comme la gériatrie, la psychiatrie,... etc.

  • Quelles sont les conditions de résiliation du contrat ? Vous devez vous reporter à sa date d'échéance ou à l'année civile. Certains contrats sont éligible à la clause "Loi Chatel", d'autres non. En régle générale, le courrier de résiliation doit être adressé par courrier recommandé avec accusé de réception avec 2 mois de préavis.

Choisir un contrat responsable ou non responsable ?

La Loi Nº2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie a permis la mise en vigueur en 2005 des contrats solidaires et responsables dans le cadre de la réforme de l’Assurance Maladie. Leur objectif ? Inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés.

Les contrats non responsables peuvent prendre en charge les dépassements d'honorairesen dehors du parcours de soins coordonnés ainsi que la participation forfaitaire de 1 € et les franchises sur les médicaments.

Cependant, les contrats non responsables sont assujettis à une taxe sur les conventions d’assurance de 9% alors que les contrats responsables ne sont assujettis qu’à une taxe de 7%. Ils sont donc plus chers en théorie.

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